Thursday 12 January 2012

Sekilas Tentang Tulang Belakang dan Spondilitis Tuberculosa

ANATOMI  
Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 5 di antaranya bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx). Tiga bagian di atasnya terdiri dari 24 tulang yang dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thorax (thoraks atau dada) dan, 5 tulang lumbal. 

Anatomi Spine

Struktur umum

Sebuah tulang punggung terdiri atas
dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua “kaki” atau pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale.

Tulang punggung cervical

Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus (bagian seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek, kecuali tulang ke-2 dan 7 yang procesus spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai dengan urutannya dari C1-C7 (C dari cervical), namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 atau aksis. Setiap mamalia memiliki 7 tulang punggung leher, seberapapun panjang lehernya.

Tulang punggung thorax

Procesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk. Beberapa gerakan memutar dapat terjadi. Bagian ini dikenal juga sebagai ‘tulang punggung dorsal’ dalam konteks manusia. Bagian ini diberi nomor T1 hingga T12.

 

Tulang punggung lumbal

Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung beban terberat dari yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, dan beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil.

 

Tulang punggung sacral

Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak memiliki celah atau diskus intervertebralis satu sama lainnya.

 

Tulang punggung coccygeal

Terdapat 3 hingga 5 tulang (Co1-Co5) yang saling bergabung dan tanpa celah. Beberapa hewan memiliki tulang coccyx atau tulang ekor yang banyak, maka dari itu disebut tulang punggung kaudal (kaudal berarti ekor).

DEFINISI SPONDILITIS TUBERKULOSA
            Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa. Spondilitis tuberkulosa dikenal juga sebagai penyakit Pott, paraplegi Pott. Nama Pott itu merupakan penghargaan bagi Pervical Pott seorang ahli bedah berkebangsaan Inggris yang pada tahun 1879 menulis dengan tepat tentang penyakit tersebut.          Penyakit ini merupakan penyebab paraplegia terbanyak setelah trauma, dan banyak dijumpai di Negara berkembang. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8-L3 dan paling jarang pada vertebra C1-2.

Spondylitis korpus vertebra dibagi menjadi tiga bentuk :
  1. Bentuk sentral
          Dekstruksi awal terletak di sentral korpus vertebra, bentuk ini sering ditemukan pada anak. 
  2. Bentuk paradikus
          Terletak di bagian korpus vertebra yang bersebelahan dengan diskus intervertebral, bentuk ini sering ditemukan pada orang dewasa.
  3. Bentuk anterior
          Dengan lokus awal di korpus vertebra bagian anterior, merupakan penjalaran per kontinuitatum dari vertebra di atasnya.
            Umumnya penyakit ini menyerang orang-orang yang berada dalam keadaan sosial ekonomi rendah.

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Pada negara yang sedang berkembang, sekitar 60% kasus terjadi pada usia dibawah usia 20 tahun sedangkan pada negara maju, lebih sering mengenai pada usia yang lebih tua. Meskipun perbandingan antara pria dan wanita hampir sama, namun biasanya pria lebih sering terkena dibanding wanita yaitu 1,5:2,1. Di Ujung Pandang spondilitis tuberkulosa ditemukan sebanyak 70% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Umumnya penyakit ini menyerang orang-orang yang berada dalam keadaan sosial ekonomi rendah.

ETIOLOGI
            Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun.

Organ Target Tuberculosis
PATOFISIOLOGI
           
Basil TB masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus respiratorius. Pada saat terjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk maka dapat terjadi bakterimia yaitu penyebaran yang terjadi secara hematogen. Basil TB dapat tersangkut di paru, hati, limpa, ginjal dan tulang. Enam hingga 8 minggu kemudian, respons imunologik timbul dan fokus tadi dapat mengalami reaksi selular yang kemudian menjadi tidak aktif atau mungkin sembuh sempurna. Vertebra merupakan tempat yang sering terjangkit tuberkulosis tulang. Penyakit ini paling sering menyerang korpus vertebra. Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan, atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifise, discus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis yang dikenal sebagai gibbus. Berbeda dengan infeksi lain yang cenderung menetap pada vertebra yang bersangkutan, tuberkulosis akan terus menghancurkan vertebra di dekatnya. Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior dan mendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligament yang lemah.
Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esophagus, atau kavum pleura. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau regio glutea.
Menurut Gilroy dan Meyer (1979), abses tuberkulosis biasanya terdapat pada daerah vertebra torakalis atas dan tengah, tetapi menurut Bedbrook (1981) paling sering pada vertebra torakalis 12 dan bila dipisahkan antara yang menderita paraplegia dan nonparaplegia maka paraplegia biasanya pada vertebra torakalis 10 sedang yang non paraplegia pada vertebra lumbalis. Penjelasan mengenai hal ini sebagai berikut : arteri induk yang mempengaruhi medulla spinalis segmen torakal paling sering terdapat pada vertebra torakal 8-lumbal 1 sisi kiri. Trombosis arteri yang vital ini akan menyebabkan paraplegia.
Faktor lain yang perlu diperhitungkan adalah diameter relatif antara medulla spinalis dengan kanalis vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-kira setinggi vertebra torakalis 10, sedang kanalis vertebralis di daerah tersebut relative kecil. Pada vertebra lumbalis 1, kanalis vertebralisnya jelas lebih besar oleh karena itu lebih memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari bagian anterior. Hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa paraplegia lebih sering terjadi pada lesi setinggi vertebra torakal 10.
Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit Pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor yaitu :
  1. Penekanan oleh abses dingin
  2. Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis
  3. Terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya
  4. Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusak
Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu :
  1. Stadium implantasi.
    Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra.
    2. Stadium destruksi awal
    Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu.
    3. Stadium destruksi lanjut dan kolaps
    Pada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus.
    4. Stadium gangguan neurologis
    Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini.
    Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu :
-          Derajat I : kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.
-          Derajat II : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya.
-          Derajat III : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak atau aktivitas penderita serta hipoestesia atau anesthesia.
-          Derajat IV : terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi     dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau         lambat tergantung dari keadaan penyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif atau sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra.
5. Stadium deformitas residual
     Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibbus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang masif di sebelah depan.



GAMBARAN KLINIS
Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari.
Pada awal dapat dijumpai nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut,kemudian diikuti dengan paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiper-refleksia dan refleks Babinski bilateral. Pada stadium awal ini belum ditemukan deformitas tulang vertebra, demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada vertebra yang bersangkutan. Nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda terjadinya destruksi yang lebih lanjut. Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus,termasuk akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf. Tanda yang biasa ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak pada daerah paravertebra, dan tanda-tanda defisit neurologis seperti yang sudah disebutkan di atas.
Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring.
Harus diingat pada mulanya penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama gangguan motorik. Gangguan sensorik pada stadium awal jarang dijumpai kecuali bila bagian posterior tulang juga terlibat.

DIAGNOSIS
Gejala Klinis :
Penyakit ini berkembang lambat, tanda dan gejalanya dapat berupa :
-          Nyeri punggung yang terlokalisir merupakan gejala awal dan sering ditemukan
-          Bengkak pada daerah paravertebral
-          Tanda dan gejala sistemik dari TB
-          Cold abscess
-          Gibus
-          Tanda defisit neurologis terjadi pada 50% kasus dan meliputi kompresi spinal cord berupa gangguan motoris, sensoris maupun autonom sesuai dengan beratnya destruksi tulang belakang, kifosis dan abses yang terbentuk.

Pemeriksaan Laboratorium:
-          Peningkatan LED dan mungkin disertai leukositosis
-          Uji Mantoux positif
-          Pada pewarnaan Tahan Asam dan pemeriksaan biakan kuman (dari jaringan tulang atau abses) mungkin ditemukan Micobacterium TB
-          Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional
-          Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel
-          Pungsi lumbal., harus dilakukan dengan hati-hati ,karena jarum dapat menembus masuk abses dingin yang merambat ke daerah lumbal. Akan didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah, test Queckenstedt menunjukkan adanya blokade sehingga menimbulkan sindrom Froin yaitu kadar protein likuor serebrospinalis amat tinggi sehingga likuor dapat secara spontan membeku.

Pemeriksaan Radiologis:
-       Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru
-       Foto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebra, disertai penyempitan discus intervertebralis yang berada di antara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral. Pada foto AP, abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung (bird’s net), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform. Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbul kifosis.
-       Pemeriksaan CT scan :
·         CT scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi irreguler, skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang.
·         Mendeteksi lebih awal serta lebih efektif umtuk menegaskan bentuk dan kalsifikasi dari abses jaringan lunak Terlihat destruksi litik pada vertebra (panah hitam) dengan abses soft-tissue (panah putih)
-       Pemeriksaan MRI :
·         Mengevaluasi infeksi diskus intervertebra dan osteomielitis tulang belakang.
·         Menunjukkan adanya penekanan saraf.

   PENATALAKSANAAN
Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan segera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia.
Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut :
  1. Pemberian obat antituberkulosis
  2. Dekompresi medulla spinalis
  3. Menghilangkan atau menyingkirkan produk infeksi
  4.  Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft)
Pengobatan terdiri atas :
1.      Terapi konservatif
    a.       Medikamentosa :
-     Rifampisin 10-20 mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari
-     Etambutol 15 mg/kgBB, maksimum 1200 mg/hari
-     Piridoksin 25 mg/kgBB
-     INH 5-10 mg/kgBB, maksimum 300 mg/hari
   Etambutol diberikan dalam 3 bulan, sedangkan yang lain diberikan dalam 1 tahun. Semua obat diberikan sekali dalam sehari.
    b.      Imobilisasi
    c.       Pencegahan komplikasi imobilisasi lama
-     turning tiap 2 jam untuk menghindari ulkus dekubitus
-     latihan luas gerak sendi untuk mencegah kontraktur
-     latihan pernapasan untuk memperkuat otot-otot pernapasan dan mencegah terjadinya orthostatik pneumonia
-     latihan penguatan otot
-     bladder training dan bowel training bila ada gangguan
-     mobilisasi bertahap sesuai dengan perkembangan penyakit
    d.      Program aktivitas hidup sehari-hari sesuai perkembangan penyakit

2.         Terapi Operasi
Indikasi operasi :
-  Adanya abses paravertebra
-  Deformitas yang progresif
-  Gejala penekanan pada sumsum tulang belakang
-  Gangguan fungsi paru yang progresif
-  Kegagalan terapi konservatif dalam 3 bulan
-  Terjadi paraplegia dan spastisitas hebat yang tidak dapat dikontrol
Kontra-indikasi operasi :
Kegagalan pernapasan dengan kelainan jantung yang membahayakan operasi

    Secara garis besar tindakan operatif dibagi menjadi :

  • a.       DebridementDilakukan evaluasi pus, bahan kaseous dan sekuestra tanpa melakukan tindakan apapun pada tulangnya.
  • b.      Operasi radikalEksisi dilakukan dari atas sampai ke bawah meliputi seluruh tulang belakang yang rusak, hingga mencapai daerah yang sehat dan posterior mencapai duramater. Dilanjutkan dengan grafting yang diambil dari kosta atau tibia. Pada umumnya meliputi anterior radical focal debridement dan stabilisasi dengan instrumentasi.
  DIAGNOSIS BANDING
  Diagnosis banding dari penyakit ini antara lain :
1.      Tumor medulla spinalis
2.      Fraktur kompresi traumatik
3.      Pyogenic osteitis

  PROGNOSIS
      Diagnosis sedini mungkin, dan dengan pengobatan yang tepat, prognosisnya baik meskipun tanpa tindakan operatif. Penyakit dapat kambuh jika pengobatan tidak teratur atau tidak dilanjutkan setelah beberapa saat, yang dapat menyebabkan terjadinya resistensi terhadap pengobatan.


Daftar Pustaka :
  • Jose A Hidalgo, MD. Pott Disease (Tuberculous Spondylitis).  Available from : http://emedicine.medscape.com/article/226141-overview
  • Kamus Kedokteran Dorlan.(2005) ed 29. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
  • Rohen,J.W. & Drecoil, E.L.(2009) Embriologi Fungsional Perkembangan Sistem Fungsi Organ manusia. Ed 2. Dany, F. ed . Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC.
  • Sherwood, L. (2001) Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Ed 2. Santoso,B.I. ed. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC
  • Sjamsuhidajat, R. & Jong, W.D.eds. (2005) Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC




2 comments:

  1. Thx infonya..mampir yuk ke http://elementmtb.com/manfaat-gowes-untuk-tulang-dan-lutut/

    ReplyDelete

Leave a Comment To My Blog Please,,, (^_^)

Stroke adalah Serangan Otak Gawat Darurat

Stroke   Stroke adalah Serangan Otak Gawat Darurat    ( Ilustrasi Stroke : https://theheartysoul.com/signs-of-strokes-in-women/) ...

POSTINGAN LAINNYA