Laporan Kasus Internship Bedah : Appendicitis

Subyektif :

     Pasien laki-laki usia 41 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bawah kanan sejak dua hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah lalu nyeri dirasakan diseluruh bagian perut. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri semakin memberat sejak 1 hari SMRS.

     Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah (1x,isi makanan dan lender keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak 1 hari SMRS, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari.

     Pasien tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi serat.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : ( - )

Objektif :

      Berdasarkan pemeriksaan , didapatkan hasil berupa :

Pasien tampak lemah

KU : Tampak Sakit Sedang                   

Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital :

TD = 130/80 mmHg     ; P = 20x/menit   ; N = 90x/menit     ; S= 38,10C

Pemeriksaan generalis :

Kepala : rambut berwarna hitam  merata

Mata : Si -/-, Anemis -/-, RCL +/+, RCTL +/+

Cor : S1-S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : SN vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : lihat status lokalis.

Ekstremitas : akral hangat +/+,  CRT  < 2’’

Status lokalis (Abdomen)    

Inspeksi           :  Bentuk simetris, sedikit membuncit.

Palpasi :  Dinding perut simetris, buncit, supel , Massa (-),

Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen terutama kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign).

Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah.

Perkusi :  Bunyi timpani

Auskultasi        :  Bising usus (+) menurun

Rectal toucher

Tonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri tekan(+) jam 9-12,    massa(-). Pada handscoon feses(+), darah(-).

Assessment :

      Berdasarkan  anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah Akut Abdomen e.c. susp. Apendisitis akut perforasi.

      Berdasarkan  anamnesis didapatkan bahwa pasien merupakan seorang pria, usia 41 tahun mengeluh nyeri perut bawah kanan sejak 2 hari (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah lalu nyeri dirasakan diseluruh bagian perut. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Disertai gejala anoreksia, vomitus, obstipasi dan meteorismus.

       Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.

- Ilustrasi Appendiks -

       Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali.

       Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum.

Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 – 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

       Pada pemeriksaan fisik didapatkan Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen terutama kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign), Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah.    

Pada auskultasi didapatkan bising usus (+) menurun. Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan nyeri tekan(+) jam 9-12.

     Hal ini sesuai pada tanda klinis apendisitis akut. Biasanya penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung (+) bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses.

     Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney. Nyeri lepas (+)  karena rangsangan peritoneum, Rebound tenderness (nyeri lepas tekan ) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.

     Defans musculer (+) karena rangsangan M.Rektus abdominis. Defance muscular adalah nyeri tekan kuadran kanan bawah abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal.

     Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan.

     Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks.

     Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium

       Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka bunyi peristaltik usus  atau tidak terdengar sama sekali. Rectal Toucher / Colok dubur , nyeri tekan pada jam 9-12.
       Proses terjadinya appendicitis dapat dilihat pada skema di bawah ini: 

     Pemeriksaan radiologi yang dapat membantu diagnosis adalah USG, pada kondisi perforasi gambarannya dapat berupa lesi tubuler dengan air-fluid level di regio iliaca dextra.

     Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis moderat (10.000-20.000/ µL). Jika leukosit lebih tinggi biasanya dicurigai telah terjadi perforasi. Pada pemeriksaan urinalisa dapat ditemukan hematuria dan piuria pada 25 % pasien. 

     Beberapa diagnosis banding appendicitis akut yang perlu dipikirkan, antara lain: Kelainan bidang gastroinestinal seperti divertikulitis menunjukkan gejala yang hampir sama dengan apendisitis tetapi lokasi nyeri lebih ke medial. Karena kedua kelainan ini membutuhkan tindakan operasi, maka perbedaannya bukanlah hal penting.

     Kolitis ditandai dengan feses bercampur darah, nyeri tajam pada perut bagian bawah, demam dan tenesmus.

     Obstruksi usus biasanya nyeri timbul perlahan-lahan di daerah epigastrium. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, terdengar metalic sound pada auskultasi.

     Kelainan bidang urologi seperti batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.

Plan :

Penatalaksanaan : Pada apendisitis akut, abses, dan perforasi diperlukan tindakan operasi apendiktomi cito. Tindakan ini dapat dilakukan melalui laparotomi atau laparoskopi. Sebelum dilakukan tindakan pembedahan, pasien dianjurkan untuk tirah baring dan diberikan antibiotik sistemik spektrum luas untuk mengurangi insidens infeksi pada luka post operasi.

      Tindakan yang diberikan pada pasien ini berupa antibiotika ceftriaxone 1gr IV, Ranitidin 50mg IV, Ondansetron 4mg IV, Scopamin (Hyoscine-N-butylbromide 20mg) IV serta pemasangan selang NGT. Hal tersebut dilakukan untuk stabilisasi kondisi pasien dalam persiapan rujukan ke RSUD Ajidarmo untuk terapi lebih lanjut.

      Komplikasi apendisitis yang dapat terjadi adalah Perforasi. Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik.

     Pada pasien ini kemungkinan sudah terjadi perforasi dan peritonitis lokal. Hal ini ditandai dengan adanya nyeri perut yang sangat hebat di seluruh lapang abdomen serta peningkatan suhu tubuh terus-menerus. Pada tanda klinis didapatkan defans  muscular lokal di kuadran kanan bawah serta bising usus menurun.

     Komplikasi yang lain yaitu peritonitis generalisata dan terbentuknya massa periapendikular. Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis.

     Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang.

Rujukan =  Pasein harus segera di rujuk untuk operasi cito. Dengan tujuan mengangkat appendiks secara keseluruhan agar progresivitas penyakit tidak berlanjut atau terjadi rekurensi penyakit.

Daftar Pustaka:

• Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004
• Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Edisi 16.USA: W.B Saunders companies.2002
• Schwartz. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh.USA:The Mcgraw-Hill companies.2005
• R. Schrock MD, Theodore. Ilmu Bedah. Edisi Ketujuh. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.1995